משתנים להתנהלות בסרטן החלחולת

 

 
1. הגדרת הבעיה

סרטן החלחולת מהווה כ-25 אחוזים מהממאירויות המתפתחות במעי הגס. 

מבחינה אנטומית, החלחולת היא 18 הס"מ הרחיקניים של המעי הגס המובילים עד מוצא פי הטבעת.  גידולים של החלחולת התוך-צפקית מתנהגים כמו גידולים של המעי הגס מבחינת תבניות ההישנות והפרוגנוזה.  בניגוד לכך, החלחולת החוץ-צפקית שוכנת בתוך האגן הגרמי; 10 עד 12 הס"מ הרחיקניים הללו הם המהווים חלחולת מבחינה אונקולוגית.

 

א. סריקת CT של הבטן והאגן וסריקת על קול דרך החלחולת (TRUS) או הדמייה בתהודה מגנטית    (MRI) צריכים לשמש באופן טיפוסי בקרב מטופלים המועמדים פוטנציאלית לניתוח. רמת ראיות: סיווג III, דרגת המלצה: B.

 

סריקת על קול דרך החלחולת התפתחה כבדיקת הבחירה לקביעה טרום ניתוחית של שלב מקומי של גידולים אמצעיים ורחיקניים של החלחולת. סריקות CT של הבטן והאגן לעיתים קרובות מספקות מידע מאוד שימושי לגבי קיומן של גרורות מרוחקות וכן מעורבות של איברים סמוכים בנגעים מתקדמים. אולם, תפקיד ה-CT בקביעת שלב מקומי של גידול מוגבל.  TRUS נותן הערכה מדויקת יותר של החדירה לדופן המעי ומעורבות של בלוטות לימפה.  MRI, אשר השתפר לאחרונה עם הוספת phased array coils, שיפר את הרזולוציה המרחבית. הדיוק הכולל של ה-MRI דומה לזה של TRUS בקביעת שלב הגידול. נדמה כי ה-MRI מדויק יותר בהערכת נגעים 3T ו-4T, בעוד שה-TRUS עשוי להיות מדויק יותר בהגדרת נגעים בשלב מוקדם (1T, 2T). נדמה כי ה-TRUS וה-MRI אינם נבדלים בקביעת המעורבות של בלוטות לימפה. ל-MRI יש יתרון נוסף בכך שהוא מאפשר מבט רב-מישורי ושדה גדול יותר בהדמית הפסציה של פדר החלחולת ומנבא בצורה מדויקת יותר את הסבירות לקבלת שוליים היקפיים נקיים מגידול לאחר כריתה.  מסיבות טכניות, ה-TRUS פחות יעיל להערכה של גידולים קריבניים יותר בחלחולת. בשתי הבדיקות יש שונות בין המפענחים ועקומת למידה ניכרת. ה-TRUS זמין יותר, נייד ופחות יקר.

 

ב. במרבית המקרים יש לבצע צילום חזה שגרתי או סריקת CT של בית החזה. רמת ראיות:

סיווג III; דרגת המלצה: B.

 

סרטן החלחולת קשור יותר מאשר סרטן המעי הגס בגרורות לריאות ללא גרורות בכבד. הממצא של גרורות בריאות לעיתים קרובות משנה את ההחלטות הטיפוליות ולכן מצדיק בירור במרבית המצבים הקליניים. ממצאים חריגים בצילום חזה רגיל בדרך כלל מצדיקים סריקת CT של בית החזה.

 

 

2. שיקולים טיפוליים

הטיפול העיקרי בסרטן של החלחולת הוא ניתוח. הסיכון להישנות תלוי בשלב ה-TNM של הגידול (טבלה 1). בסרטן בשלב מוקדם ניתן לטפל באמצעות כריתה ניתוחית בלבד. נגעים מתקדמים יותר מצריכים טיפול משלים כדי להגדיל את הסבירות לריפוי.

המנתח/ת הוא/היא משתנה מכריע מבחינת תחלואה, שיעור השימור של הסוגרים וההישנות המקומית.  הדרכה נאותה  ונפח ניתוחים  מהווים שניהם גורמים חשובים. נתונים אלה מדגישים את ההיבט הטכני של ניתוחים של סרטן החלחולת ואת הצורך בגישה ניתוחית מתוקננת

(standardized) האם בכוונה 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. הטיפול הניתוחי

 

א. שולי הכריתה

שוליים רחיקניים של 2 ס"מ מספיקים למרבית הגידולים בחלחולת. רמת ראיות: סיווג III;

דרגת המלצה: B.

בגידולים קטנים יותר של החלחולת התחתונה ללא מאפיינים היסטולוגיים שליליים, שוליים רחיקניים של 1 ס"מ מקובלים. רמת ראיות: סיווג III. דרגת המלצה: B.

 

המטרה העיקרית של טיפול ניתוחי היא להגיע לשוליים ניתוחיים נקיים. השוליים הקריבניים של הכריתה נקבעים על פי שיקולים של אספקת דם. כ-81 עד 95 אחוזים מהגידולים בחלחולת מתפשטים בתוך החלל <1 ס"מ מהנגע הראשוני.  גידולים בחלחולת המתפשטים בתוך החלל יותר מ-1 ס"מ נוטים להיות בעלי דרגת ממאירות גבוהה, עם מעורבות של בלוטות או גרורות מרוחקות.  במרבית המקרים, שוליים ניתוחיים רחיקניים של 2 ס"מ מסירים את כל שאריות המחלה המיקרוסקופיות. אצל מטופלים עם מחלה מתקדמת, תתכן מחלה  מיקרוסקופית נרחבת יותר בתוך החלל, אך הכריתה בדרך כלל פליאטיבית בגלל הסבירות הגבוהה לגרורות מרוחקות נסתרות.  עבור גידולים של החלחולת הרחיקנית (<5 ס"מ משולי פי הטבעת) האורך המינימאלי המקובל עבור השוליים הרחיקניים הוא 1 ס"מ.  עבור גידולים גדולים יותר, יש להגיע לשוליים >1 ס"מ, במיוחד כאשר יש מאפיינים היסטולוגיים שליליים. את שולי הכריתה יש למדוד בדגימה טרייה, פרושה עם סיכות. דגימה המקובעת בפורמלין עלולה להתכווץ עד 50 אחוזים באורכה.

 

 

ב. רמת הקשירה הקריבנית של כלי דם

קשירה קריבנית של כלי הדם והלימפה במוצא עורק החלחולת העליון מספיקה עבור מרבית הגידולים בחלחולת. רמת ראיות: סיווג III; דרגת המלצה: B.

 

כריתה הולמת של בלוטות הלימפה מבוססת על קשירה של הגזעים העיקריים של כלי הדם. לא הודגמה כל תועלת ניתוחית לקשירה גבוהה של עורק הפדר התחתון במוצאו. הראיות הקיימות מעידות כי עבור סרטן של המעי הגס והחלחולת ללא חשד קליני למעורבות של בלוטות, הסרה של כלי דם ולימפה עד מוצא הכלי המזין העיקרי מספיקה.  לפיכך, עבור סרטן החלחולת, מדובר במוצא עורק החלחולת העליון, מייד רחיקנית למוצא עורק המעי הגס השמאלי.  אצל מטופלים עם חשד למעורבות קלינית של הבלוטות, מומלץ להסיר את כל בלוטות הלימפה החשודות עד למוצא עורק הפדר התחתון.  ניתן לקחת ביופסיות מבלוטות חשודות סביב האאורטה למטרת קביעת שלב הגידול. קשירה גבוהה של כלי הפדר התחתונים יכולה להעניק תנועתיות נוספת למעי הגס השמאלי, כפי שנדרש לעיתים קרובות בהשקות נמוכות של המעי הגס והחלחולת או בבניית כיס-J למעי הגס.

 

ג. שולי כריתה היקפיים

עבור גידולים רחיקניים של החלחולת, מומלצת כריתה מלאה של פדר החלחולת (TME).

עבור גידולים גבוהים של החלחולת, מספיקה כריתה ספציפית לגידול של פדר החלחולת (mesorectum). רמת ראיות: סיווג II. דרגת המלצה: A.

 

פדר החלחולת (mesocolon ) הוא רקמת השומן המקיפה את החלחולת. הוא מכיל כלי דם ולימפה ומרכיבים עצביים. כריתה כירורגית של פדר החלחולת מתבצעת באמצעות ביתור חד במישור בין הפסציה פרופריה של החלחולת והפסציה הקדם-סקרלית. ניקוי רדיאלי של רקמת פדר החלחולת מאפשרת הסרה של הגידול הראשוני בחלחולת כמקשה אחת, עם כל שאריות הגידול בכלי הלימפה, הדם או העצבים הקשורים. כריתה מלאה של פדר החלחולת קשורה בשיעור ההישנות הנמוך ביותר המדווח.

החשיבות של כריתה כמקשה אחת של פדר חלחולת שלם נתמכת על ידי מחקרים פתולוגיים המדגימים שאריות של גידול בפדר החלחולת הנפרד מהגידול הראשוני. שיעור הישנות מקומיות דומה נצפה גם על ידי אחרים שביצעו כריתה אנטומית רחבה במישור פדר החלחולת, ללא כריתה מלא שגרתית של פדר החלחולת.  ישנה התאמה בין דרגת המעורבות של פדר החלחולת בבדיקה פתולוגית לבין ההישנות וההישרדות. בדיקה פתולוגית של דגימות של סרטן החלחולת מרמזת כי פיזור רחיקני בפדר החלחולת יכול להתרחש עד 4 ס"מ מהגידול הראשוני. לפיכך, במרבית המקרים, יש לטפל בגידול בחלחולת הרחיקנית באמצעות כריתה מלאה של פדר החלחולת. בגידולים גבוהים של החלחולת ניתן לטפל באמצעות כריתה ספציפית לגידול של פדר החלחולת.

מחקרים פתולוגים הפנו גם את תשומת הלב אל השוליים ההיקפיים וחשיבות הניקוי הרדיאלי. בנוכחות שוליים היקפיים שליליים, עם פדר חלחולת שלם או כמעט שלם קשורות בשיעור הישנות כולל נמוך יותר בהשוואה לדגימה לא שלמה.

המעורבות של השוליים ההיקפיים בנוכחות כריתה שלמה של פדר החלחולת היא גורם מנבא חזק להישנות מקומית ואינה תלויה בסיווג ה-TNM

אין די ראיות התומכות בכריתה לטרלית מורחבת של בלוטות לימפה באופן שגרתי, בנוסף לכריתה של פדר החלחולת. יש להוציא בלוטות חשודות קלינית מדופן האגן הלטרלי אם ניתן מבחינה טכנית או לקחת ביופסיות למטרת קביעת שלב הגידול.

 

ד. כריתה של גידולים סמוכים (4T) כמקשה אחת

יש לטפל בגידולים של החלחולת עם מעורבות של איברים סמוכים באמצעות כריתה כמקשה אחת. רמת ראיות: סיווג III; דרגת המלצה: B.

 

גידולים יכולים להיצמד לאיברים סמוכים באמצעות חדירה ממארת או הידבקויות דלקתיות. סרטן החלחולת הפולש מקומית (4T) מוסר בכריתה כמקשה אחת הכוללת את כל הרקמות הסמוכות. אם הגידול נכרת במקום ההידבקות המקומית, הכריתה נחשבת בלתי שלמה, מכיוון שמצב זה קשור בהיארעות גדולה יותר של כשלון טיפולי. כריתה כמקשה אחת עם שוליים נקיים, הכוללת את האיברים הסמוכים המעורבים בחדירה המקומית יכולה להוביל לשיעורי הישרדות דומים לאלה של מטופלים עם גידולים שאינם חודרים לאיברים סמוכים.

 

ה. התנקבות בלתי מכוונת

התנקבות בלתי מכוונת של החלחולת מחמירה את התוצאה האונקולוגית ויש לתעדה. רמת ראיות: סיווג III; דרגת המלצה: B.

 

התנקבות בלתי מכוונת של החלחולת במהלך הכריתה של סרטן החלחולת קשורה בירידה בהישרדות בתום חמש שנים ועלייה בשיעורי ההישנות המקומית.  להתנקבות במקום הגידול יש השפעה עוד יותר שלילית על ההישנות המקומית וההישרדות בהשוואה להתנקבות במקום מרוחק מהגידול. יש לתעד התנקבות בלתי מכוונת של החלחולת וכתוצאה, זליגה תוך ניתוחית של תאי גידול, ולקחת את המצב בחשבון בהחלטות לגבי טיפול משלים לאחר הניתוח ומדדי התוצאה.

 

4. שיקולים ניתוחיים נוספים

 

א. אין צורך להוציא שחלות הנראות תקינות באופן גס. רמת ראיות: סיווג III; דרגת המלצה: B.

 

גרורות בשחלות כתוצאה מסרטן החלחולת מתרחשות אצל עד 6 אחוזים מהמטופלים ובדרך כלל קשורות במחלה מפושטת ופרוגנוזה גרועה. אין נתונים התומכים בכריתת שחלות מניעתית כשגרה. בחדירה ישירה לשחלה יש לטפל באמצעות כריתה כמקשה אחת. יש לשקול כריתת שחלות אם האיבר אינו נראה תקין אצל נשים לאחר גיל הבלות או אצל נשים שקיבלו הקרנות לאגן לפני הניתוח. ישנה התוויה לכריתה דו צדדית של השחלות אם רק שחלה אחת מעורבת, מכיוון שיש סיכון גבוה למחלה גרורתית חבויה בשחלה הנגדית.

 

ב.  אין ראיות מספקות כדי להמליץ על שטיפה תוך ניתוחית של החלחולת. רמת ראיות: סיווג IV; דרגת המלצה: C.

 

אצל מטופלים עם סרטן ראשוני של החלחולת נמצאה נשורת של תאים ממאירים ברי קיום בחלל המעי. מנתחים רבים מבצעים שטיפה תוך ניתוחית של החלחולת, לפני ההשקה, במטרה להקטין את ההישנות המקומית והאזורית. אין ראיות מספיקות כדי להמליץ על התנהלות זו.

 

 

 

 

 

 

ג. כריתה מקומית מרפאה היא טיפול הולם עבור גידולי 1T של החלחולת הנבחרים בקפידה. רמת ראיות: סיווג II; דרגת המלצה: B.

 

כריתה מקומית של סרטן החלחולת מהווה טיפול חלופי הולם במקרים נבחרים של סרטן החלחולת עם סבירות נמוכה למעורבות של בלוטות לימפה. סבירות זו תלויה בעומק החדירה של הגידול (שלב ה-T), התמיינות הגידול והחדירה לכלי דם ולימפה. ניתן לבצע בכריתה מקומית דרך פי הטבעת במטרה לרפא במקרים של גידולים מסוג 1T, בעלי התמיינות טובה, עם קוטר <3 ס"מ המערבים < 40 אחוזים מהיקף דופן החלחולת.

ישנה התאמה בין עומק החדירה לדופן לבין הסיכון למעורבות של בלוטות לימפה. עבור גידולים המוגבלים לתת הרירית, נמצאה מעורבות של בלוטות ב-6 עד 11 אחוזים מהמטופלים; עבור סרטן החודר לשכבת השרירית, היה סיכון של 10 עד 20 אחוזים למעורבות של בלוטות; ובגידולים המתמשכים עד השומן סביב החלחולת, סיכון זה גדל ל-33 עד 58 אחוזים.  בנוסף לכך, השכיחות של מעורבות של בלוטות לימפה גדלה באופן דרמטי עם העלייה בדרגת ההתמיינות של הגידול; בלוטות לימפה חיוביות בעד 50 אחוזים מהגידולים בעלי דרגת התמיינות לקויה.

יש להוציא את הגידול בשלמותו באמצעות כריתה בעובי מלא עם שוליים נקיים. יש לסמן את כיווני הגידול ולפרוש אותו עם סיכות לצורך בדיקה פתולוגית מלאה. אם נמצאים מאפיינים שליליים בבדיקה הפתולוגית, ישנה הצדקה לכריתה רדיקלית.

כירורגיה מזערית אנדוסקופית דרך פי הטבעת (TEM) עושה שימוש בעקרונות ניתוחיים דומים לאלה של הכריתה המקומית דרך פי הטבעת, אך היא מיועדת להסרה של נגעים עד כ-20 ס"מ משולי פי הטבעת. הן הכריתה המקומית דרך פי הטבעת והן הכירורגיה המזערית האנדוסקופית דרך פי הטבעת יכולות לאפשר טיפול פליאטיבי סביר עבור מטופלים עם מחלה מפושטת שאינם מועמדים טובים לפעולה ניתוחית רחבה יותר.

 

ד. התערבות חירום: כריתה ראשונית  של שאת חוסמת או מתנקבת מומלצת, אלא אם יש התווית נגד רפואית. רמת ראיות: סיווג III; דרגת המלצה: A.

 

דימום, חסימה או התנקבות של המעי הן ההתוויות הנפוצות ביותר להתערבות חירום בסרטן החלחולת. טיפול הולם חייב להיות מותאם לחולה עם אפשרויות, לרבות כריתה עם השקה והסטה קריבנית, או הסטה בלבד ולאחריה הקרנות. חלופות אחרות כוללות החדרת תומכן לתוך החלל או פתיחה מחודשת של התעלה באמצעות לייזר או צריבה. ניתן להשתמש בתומכנים מתכתיים המתרחבים מעצמם כדי לשחרר חסימה הנגרמת על ידי סרטן קריבני של החלחולת. פעולה זו מאפשרת הכנה מכאנית של המעי, כריתה אלקטיבית והשקה. בחלק מהמקרים בהם יש מחלה מפושטת מתקדמת או מחלות נלוות משמעותיות, הפעולה יכולה להוות טיפול סופי. 

 

 

5. טיפול משלים

 

א. יש להציע טיפול משלים בכימותרפיה והקרנות למטופלים עם גידולים של החלחולת בשלב II ו-III. רמת ראיות: סיווג I; דרגת המלצה: A.

 

יש להציע טיפול כימותרפי משלים או טרום ניתוחי והקרנות לאגן למטופלים עם גידולים של החלחולת בשלב II ו-III. מחקרים רבים הראו כי למטופלים אלה יש סיכון גבוה יותר להישנות מקומית ומרוחקת אם מבצעים ניתוח בלבד. שיפור בהישרדות הספציפית לסרטן דווחה הן במתן טיפול טרום ניתוחי והן במתן טיפול משלים בתר ניתוחי.

הטיפול המשלים טרום הניתוחי הוא הטיפול המקובל בסרטן חלחולת נתיח עם התקדמות מקומית. ניתן לתת את הטיפול כקורס קצר (2,500cGy במשך 5 ימים) או כקורס ארוך (5,040cGy במשך 42 ימים) יחד עם כימותרפיה. ישנם שלושה מחקרי על שהשווה הקרנות טרום ניתוחיות לכירורגיה בלבד בסרטן חלחולת נתיח.  על אף שלהקרנות טרום ניתוחיות בלבד יש השפעה משמעותית על ההישנות המקומית, הן אינן יעילות כמו כימותרפיה והקרנות לאחר ניתוח בשיפור ההישרדות. לפיכך, אם נעשה שימוש בקורס קצר של הקרנות טרום ניתוחיות, יש להוסיף כימותרפיה לאחר הניתוח, לפחות במחלה בשלב III.

 


נספחים

תיעוד הניתוח

הדוח הניתוחי האידיאלי

הדוח הניתוחי האידיאלי עבור סרטן המעי הגס והחלחולת צריך לספק את כל ההיבטים של אבחנה,

שלב פיזור הגידול, פרוגנוזה וטכניקה של הפעולה העשויים להשפיע על התוצאה הקלינית.

 

על התיעוד לכלול את הבאים:

 

1.       טיפולים טרום ניתוחיים, לרבות כימותרפיה, הקרנות וטיפולים חיסוניים.

2.       המיקום, הגודל וההצמדות של הגידול(ים) הראשוני(ים); חסימה או התנקבות, אם קיימים.

3.       שלב פיזור הגידול עבור מחלה גרורתית (כבד, צפק, אומנטום או שחלות) ובלוטות לימפה שאינן מזנטריות (צליאקיות, פורטוהפטיות, סביב האאורטה, או איליאקיות); ההיקף והאמצעי ששימש (ידנית, שתי ידיים או על קול) לסקירת הכבד; נוכחות או העדר מיימת והאם הנוזל נשלח לבדיקה ציטולוגית; תיאור של כל הגבלה בסקירה בשל הדבקויות או מחלות מקבילות; מיקום של ביופסיה של כל איזור החשוד למחלה גרורתית; נימוק אם לא נלקחה ביופסיה ממחלה גרורתית.

4.       מיקום וטיפול בכל מחלה גרורתית.

5.       נוכחות או העדר בלוטות לימפה מזנטריות (מוגדלות או נוקשות) החשודות למחלה; מיקום של כל בלוטת לימפה חשודה הנותרת במקומה לאחר תום הפעולה; המיקום של ביופסיה מכל בלוטת לימפה (או בלוטות) חשודה מחוץ לאזור הכריתה המזנטרי.

6.       היקף הכריתה, לרבות גובה הכריתה של כלי הדם המזין(ים).; תיאור של כריתה של מבנים או איברים סמוכים.

7.       כל סטייה מכריתה en bloc; כל זליגה של גידול או צואה; מיקומם של סיכות לסיוע בהקרנות.

8.       סימון של שוליים רדיאליים החשודים למחלה, במיוחד בסרטן החלחולת; היקף הכריתה המזורקטלית.

9.       כל מקטע קפוא הנמסר לבדיקה; כל אינטראקציה אחרת עם הפתולוג/ית.

10.   סיווג קליני של כריתת הגידול כ-R0, R1, או R2.

11.   שוליים דיסטליים של הרירית והמזנטריום של הרקטום.

 


נספח 2

רשימה כירורגית לסרטן המעי הגס והחלחולת

מס' זיהוי מטופל/ת: ___________________    שם המנתח/ת: ____________________

שם המטופל/ת: ______________________     חתימת המנתח/ת: __________________

תאריך הניתוח: ___ ___           ___ ___           ___ ___ ___ ___

                        חודש                יום                   שנה

 

                                                                                    כן         לא

האם המטופל/ת קיבל/ה קודם לכן: כימותרפיה                        

                                                    הקרנות                             

                                                    אימונותרפיה                     

 

מיקום הגידול(ים) (סמן/י את כל המתאימים):

תוספתן                     כפף טחולי

מעי אטום (cecum)     מעי יורד

מעי עולה                   מעי מעוקל (sigmoid)

כפף כבדי                  חלחולת

מעי רוחבי

כריתת הגידול הראשוני

פעולה ניתוחית (סמן/י קופסא מתאימה):

כריתת מעי גס ימני (right colectomy)  

כריתת מעי גס ימני מורחבת ( extended right colectomy)

  כריתת מעי גס שמאלי (left colectomy)

כריתת מעי גס שמאלי מורחבת ( extended right colectomy)

כריתת מעי גס רוחבי (transverse colectomy)

כריתה קדמית  (anterior resection)

כריתה קדמית נמוכה (low anterior resection)

כריתת חלחולת תוך שימור סוגרים ( ultra low anterior resection)

כריתת חלחולת תוך שימור סוגרים (inter sphincteric resection)

כריתה בטנית-פרינאלית (abdominal perineal resection)

כריתת מעי מעוקל (sigmoidectomy)

כריתה שלמה של המעי הגס (total colectomy)

כריתה מקומית דרך פי הבעת

פעולות אחרות, ציין: ____________________________________________________

                                                כן         לא

האם היתה התנקבות?                                                

האם הגידול חסם את המעי?                                       

האם היתה זליגה של הגידול?                                      

האם כל בלוטות הלימפה החשודות נכרתו?                  

(סמן/י את הבלוטה הגבוהה ביותר עבור הפתולוג/ית)

היקף הגידול

                                                            כן         לא

האם הגידול הראשוני נצמד או חדר אל איברים סמוכים?                     

אם כן, פרט/י איבר(ים):

___________________________

האם בוצעה כריתה en bloc?                                                              

שולי הכריתה

המרחק (בס"מ) מהגידול (נמדד בדגימה טרייה אשר הוצמדה עם סיכות לצורך שחזור אנטומי):

מעי:                 דיסטלי             _________ ס"מ

                        פרוקסימלי        _________ ס"מ

מזורקטום:       דיסטלי             _________ ס"מ

                                                                                    כן         לא

האם השוליים הרדיאליים נקיים באופן גס מגידול?                  

 

שלב פיזור הגידול הקליני "M"

ענה/י עבור כל המיקומים.

                        נבדק?               אישור על גרורות?                      כריתה שלמה של גרורות?

                        כן         לא        כן         לא        לא רלוונטי        כן         לא        לא רלוונטי

כבד ................                                                                           

פני שטח צפק...                                                                            

אומנטום ........                                                                            

שחלות ............                                                                           

בלוטות רטרופריטונאליות:

צליאקיות                                                                                    

סביב אאורטה                                                                             

פורטוהפטיות                                                                               

 

משתני ההתנהלות המופיעים במסמך זה פותחו ממקורות הנחשבים מהימנים.החברה הישראלית לכירורגיה של הקולון והרקטום אינה נותנת כל אחריות, ערבות או ייצוג כל שהוא לתוקף המוחלט של כל אחד מהמשתנים הנכללים במסמך זה, או לכך שהם מספיקים. החברה אינה נוטלת על עצמה כל אחריות לשימוש או שימוש לרעה בחומר המצורף.

 

 


 

 

 

דר'/פרופ' יקר/ה,

 

להלן המלצה לשימוש בטופס אחיד, למילוי בכל המחלקות הכירורגיות בארץ.

תודה מיוחדת לדר' ח. טולצ'ינסקי על סיועה בהבאתו.

השימוש בטופס זה יעזור, בהמשך הדרך, לעיבוד הנתונים והתוצאות,

ולהסקת מסקנות נכונות ומדויקות.

 

קישור לטופס

 

בברכה,

 

 

דר' י. זיו

יו"ר החברה הישראלית

לכירורגיה של הקולון והרקטום

 

 

גרסה להדפסה

 

דף הבית