משתנים להתנהלות בסרטן המעי הגס

 

הנחיות אלה כוללניות ואינן מכתיבות. מטרתן היא לספק מידע שעל בסיסו ניתן לקבל החלטות, ולא להגדיר צורת טיפול מסוימת. הנחיות אלה מיועדות לשימושם של כל העוסקים ברפואה, אנשי מערכת הבריאות ומטופלים המעוניינים במידע לגבי הטיפול במצבים הנכללים בנושאים אותם מקיפות ההנחיות. חשוב להכיר בכך שאין הכוונה שהנחיות אלה תכלולנה את כל שיטות הטיפול ההולמות או תפסול שיטות טיפול המכוונות באופן סביר להשגת אותן התוצאות. השיפוט הסופי לגבי שימוש הולם  של כל פעולה ספציפית חייב להיות בידי הרופא/ה, תוך התחשבות בכל הנסיבות המוצגות על ידי המטופל/ת המסוים/ת.

 

 

 

רמות ראיות ודרגות המלצה*

רמה                 מקור הראיות

I                       מחקר על (meta analysis) של מחקרים מבוקרים, מתוכננים היטב, אקראיים, עם

                        טעות חיובית שגויה ושלילית שגויה נמוכה (עוצמה גבוהה)

II                       לפחות מחקר ניסויי אחד מתוכנן היטב; מחקרים אקראיים עם טעות חיובית שגויה

                        או שלילית שגויה גבוהה או שתיהן יחד (עוצמה נמוכה)    

III                      מחקרים מתוכננים היטב, דמוי - ניסויים, כגון מחקרים לא אקראיים, מבוקרים,

                        בקבוצה בודדת, להשוואה טרום - ובתר-ניתוחית, סדרות קוהורטה, זמן או מקרה  

                           ביקורת מתואם

IV                     מחקרים מתוכננים היטב, לא ניסויים, כגון מחקרי השוואה ומחקרי מתאם

             תיאוריים ומחקרי מקרה

V                     דיווחי מקרה ודוגמאות קליניות

 

 

דרגה                דרגת המלצה

A                     ראיות מסוג I או ממצאים עקביים ממספר מחקרים מסוג II, III או IV

B                     ראיות מסוג II, III או IV וממצאים עקביים באופן כללי

C                     ראיות מסוג II, III או IV עם ממצאים לא עקביים

D                     מעט או העדר ראיות אמפיריות שיטתיות

 

 

 

1.      הערכה אבחונית

 

לאחר איתור של סרטן המעי הגס, יש הצדקה להערכה וטיפול טרום ניתוחיים מיידיים. חלק מכריע מהערכה זו הוא להבטיח כי המעי הגס והחלחולת של המטופל/ת נבדקו במלואם באמצעות קולונוסקופיה, במטרה לאתר נוכחות של גידולים מקבילים נוספים. במקרים בהם הגידול במעי הגס מונע בדיקה של המעי הקריבני, יש לבצע קולונוסקופיה בתוך מספר חודשים מהניתוח הדפיניטיבי. מרבית המטופלים אצלם מאובחן סרטן של המעי הגס יזדקקו לניתוח. בהתאם לגיל ולמצב הבריאותי של המטופל/ת, יתכן צורך במגוון בדיקות מעבדה, הדמיה ולב-ריאה כדי להעריך את הסיכון הניתוחי של המטופל/ת.

 

2.      הערכה טרום ניתוחית

א. קו מנחה - יש לקבוע רמה טרום ניתוחית של האנטיגן הקרצינואמבריוני (CEA).

רמת ראיות (סיווג II, דרגה A)

 

ידוע כי רמתו של האנטיגן הקרצינואמבריוני (CEA) גבוהה במגוון מצבים, לרבות סרטן המעי הגס והחלחולת, סרטן של מערכת העיכול הקריבנית, סרטן של הריאה והשד, מצבים דלקתיים שפירים של מערכת העיכול ועישון. הוא לעולם לא היה יעיל ככלי לסקירה, אך הוא הוכח כשימושי אצל אנשים עם אבחנה של סרטן המעי הגס והחלחולת.

קביעת רמת ה-CEA הומלצה לפני ואחרי כריתה של סרטן המעי הגס והחלחולת. קביעת רמה טרום ניתוחית של CEA נחשבת מועילה משתי סיבות. ראשית, CEA החוזר לרמה תקינה לאחר ניתוח, כאשר היה גבוה לפני הניתוח, קשור בכריתה מלאה של הגידול, בעוד שערכים הממשיכים להיות גבוהים מעידים על נוכחות של מחלה שארית גלויה או סמויה.  מרווח הזמן המומלץ בדרך כלל הוא מדי שלושה חודשים במשך השנתיים הראשונות. פרק זמן זה מאפשר ל-CEA לחזור לרמת הבסיס. שנית, רמות גבוהות של CEA לפני ניתוח נמצאו כמנבא בלתי תלוי לתוצאה קלינית לא טובה. 

 

ב. יש להעריך את הכשירות הרפואית של מטופלים לקראת ניתוח. כאשר ישנה אפשרות לפיום, יש להציע ייעוץ של מטפל/ת בפיומי מעי לפני הניתוח, במידת האפשר. רמת ראיות: סיווג III; דרגת המלצה: B.

 

הערכה של הסיכון הניתוחי, במיוחד מבחינת תחלואת לב-ריאה, היא חלק חיוני מהתהליך הטרום ניתוחי. אנמנזה ובדיקה גופנית הם אבני הפינה להערכה האבחונית ויכולים להוביל לבדיקות והתערבויות נוספות שמטרתן להקטין ככל הניתן את הסיכון הניתוחי. במקרים נבחרים, יתכן צורך בגישה לא ניתוחית לנגע. מספר רב של שיטות דירוג טרום ניתוחיות להערכת הסיכון פורסמו כדי לסייע להנחות את המנתח/ת.  הצורך בבדיקות עזר מעבדתיות תלוי באנמנזה ובבדיקה הגופנית.

לפיכך, קביעת המיקום ויעוץ של מטפל/ת בפיומי מעי מסייעים בשיפור התוצאות הקליניות של מטופלים הזקוקים לפיום.

 

ג. ההערכה הקלינית צריכה לכלול אנמנזה משפחתית לאיתור מטופלים עם תסמונות סרטן משפחתיות ולהערכת הסיכון המשפחתי. רמת ראיות: סיווג III; דרגת המלצה: B.

 

אנמנזה משפחתית צריכה להתקבל ממטופלים עם סרטן החלחולת לאיתור קרובי משפחה עם אבחון של סרטן. על הקלינאי לחפש תבניות המתאימות לתסמונות גנטיות של סרטן מעי גס וחלחולת תורשתי ללא פוליפוזיס, פוליפוזיס אדנומטוטי משפחתי וסרטן מעי גס וחלחולת משפחתי מכוון שאלה יכולים להשפיע על ההחלטות הניתוחיות.

הסיכון לסרטן המעי הגס והחלחולת אצל בני משפחה עולה עם מספר בני המשפחה החולים, קרבת הקשר עם המטופל/ת וגיל מוקדם יותר של הופעת המחלה. המידע הרפואי המתקבל מהמטופלים לגבי בני משפחתם לעיתים קרובות אינו מדויק.  אם נדמה כי הרקע המשפחתי הרפואי אינו רלוונטי אך קשה לאשרו, כדאי לבקש ייעוץ גנטי.

 

ד. בדיקה רקטלית ידנית רקטוסקופיה קשיחה נדרשים להערכה מדויק של הגידול. רמת ראיות:

סיווג V; דרגת המלצה: D.

 

בדיקה רקטלית ידנית מאפשרת לזהות ולהעריך את גודל הגידול ואת דרגת הקיבוע במקרים של סרטן אמצעי ונמוך של החלחולת. על אף שההערכה הידנית של היקף המחלה המקומית אינה בהכרח מדויקת, היא מספקת הערכה גסה של שלב הגידול המקומי של סרטן החלחולת. רקטוסקופיה קשיחה בדרך כלל מבוצעת יחד עם בדיקה רקטלית ידנית. היא בדרך כלל מאפשרת את ההערכה המדויקת ביותר של מיקום הגידול והמרחק של הנגעים משולי פי הטבעת (anal verge). נושאים אלה מכריעים בייעול התכנון טרום הניתוחי.

 

ה. קו מנחה - ישנה התוויה להערכה טרום ניתוחית באמצעות סריקת CT בקרב מטופלים נבחרים וקיימת אפשרות לבצע CT טרום ניתוחי כשגרה. רמת ראיות (סיווג II, דרגה B)

 

סריקת CT היא בדיקת הבחירה להערכת סרטן מעי גס עם גרורות בתוך הבטן. ישנם חילוקי דעות לגבי שימושה הטרום ניתוחי. סריקות CT יכולות לשמש להערכה של ההיקף המקומי של הגידול ומעורבות אזורית של בלוטות לימפה, נוכחות או העדר הידרונפרוזיס וכן של נוכחות גרורות בכבד. אולם, במרבית המקרים, המידע המתקבל אינו משפיע על ההחלטה לנתח או על הגישה הניתוחית, והוא אינו ניתן להשוואה לסריקה לאחר הניתוח שיכולה לשמש כנקודת בסיס. גורמים אלה מגבילים את יעילותה כבדיקה טרום ניתוחית לקביעת שלב הגידול.

ישנם מעט נתונים לגבי הדיוק של סריקת ה-CT בהערכת התפשטות המקומית. אצל אנשים עם חשד לפלישה לאיברים סמוכים (בעקבות נוכחות של גוש נמוש, כאב בטן חריג או תסמינים אחרים, או הפרעה כימית לא מוסברת), סריקת CT עשויה להועיל בתכנון הטרום ניתוחי. שימוש שגרתי ב-CT לפני ניתוח הוא אופציונאלי. הסריקה יכולה להועיל כאשר התוצאות תגרומנה לשינוי בהחלטה לנתח או בגישה הניתוחית. במצבים כגון גוש נמוש או גידול כמעט חוסם ישנה סבירות גבוהה יותר למעורבות 4T המצדיקה הערכה טרום ניתוחית נוספת.

ישנה מגמה של שימוש שגרתי בסריקות CT להערכה טרום ניתוחית של מטופלים, במיוחד במרכזי סרטן בהם יש עלייה בניתוחים לכריתה בו זמנית של סרטן ראשוני וגרורות.

 

ו. קו מנחה - מקובל לבצע באופן שגרתי צילומי חזה טרום ניתוחיים.

רמת ראיות (סיווג III, דרגה C)

 

ז. יש לבצע קולונוסקופיה מלאה כדי לשלול גידולים מקבילים. ניתן להשתמש בחוקן בריום או קולונוסקופיה וירטואלית עבור אותם מטופלים שאינם מסוגלים לעבור קולונוסקופיה מלאה.

רמת ראיות. סיווג III; דרגת המלצה: B.

 

קולונוסקופיה היא כיום הכלי המדויק ביותר להערכת המעי הגס והחלחולת לגידולים.  הרגישות של קולונוסקופיה עבור סרטן המעי הגס היא בדרך כלל בטווח של 95 אחוזים . הקולונוסקופיה מאפשרת ביופסיה ואישור היסטולוגי של האבחנה. היא גם מאפשרת לזהות ולהסיר באופן אנדוסקופי מספר פוליפים המתקיימים בו זמנית. הקולונוסקופיה מדויקת יותר מחוקן בריום עם ניגוד כפול באבחון של פוליפים במעי הגס והחלחולת.

הנחיות המקובלות כיום לביצוע קולונוסקופיה וירטואלית הן בנבדקים בהם קולונוסקופיה רגילה נכשלה או בנבדקים בעלי סיכון לביצוע קולונוסקופיה רגילה בשל גילם או מצב בריאותי.  

 

 

 

 

 

3.      הכנה לניתוח

לאחר שמתקבלת החלטה שיש צורך בניתוח ושהמטופל/ת מועמד/ת סביר/ה לניתוח זה, חובה על המנתח/ת להבטיח כי המטופל/ת מיודע/ת היטב לגבי התהליך הדרוש ולעשות כל מאמץ להקטין את הפוטנציאל לסיבוכים לאחר הניתוח.

 

א. הסכמה מדעת

קו מנחה - יש לקבל הסכמה מדעת לפני הניתוח. רמת ראיות (סיווג III, דרגה C)

יש ליידע בבירור את כל המטופלים העומדים בפני ניתוח עבור סרטן המעי הגס לגבי הסיבות והיקף הכריתה המוצעת, התוצאה הסבירה של הניתוח, הסיבוכים הרלוונטיים והסבירות להתרחשותם, משך האשפוז וההתאוששות הצפויים, חלופות לניתוח המוצע והפרוגנוזה. יש לאפשר למטופל/ת ולמשפחה הזדמנות לשאול את המנתח/ת שלהם שאלות.

 

ב. הכנה מכאנית של המעיים

קו מנחה - הכנה מכאנית של המעיים משמשת כמעט אוניברסאלית בניתוחים אלקטיביים.

רמת ראיות (סיווג II, דרגה A)

 

על אף שימוש כמעט אוניברסאלי, הספרות אינה תומכת בתועלת מוגדרת של הכנה טרום ניתוחית מכאנית של המעיים. השינויים הפוטנציאליים בנוזלים ובאלקטרוליטים היכולים להתרחש בעקבות הכנה מכאנית של המעי צריכים להילקח בחשבון בעת הכנה של מטופלים קשישים או מטופלים עם הפרעות לבביות לניתוח. לעיתים ראוי לאשפז מטופלים אלה ביום הקודם לניתוח כדי לבצע את הכנת המעיים.

 

ג. אנטיביוטיקה מונעת

קו מנחה - טיפול אנטיביוטי מונע מומלץ למטופלים המועמדים לכריתה של המעי הגס.

רמת ראיות (סיווג I, דרגה A)

 

לטיפול אנטיביוטי מונע יש יעילות מוכחת בהקטנת שיעור הזיהומים, התמותה והעלות של האשפוז לאחר כריתת מעי גס. קיים מגוון רחב של משטרים אנטיביוטיים יעילים. על אף שמרבית מנתחי המעי הגס והחלחולת בצפון אמריקה ממשיכים להשתמש הן באנטיביוטיקה פומית והן באנטיביוטיקה תוך ורידית, אין זה ברור האם יש לשימוש בשתי הצורות השפעה נוספת בהקטנת שיעורי הזיהום. בכל משטר תוך ורידי של אנטיביוטיקה שנבחר, מוסכם כי יש להתחיל את הטיפול לפני תחילת הניתוח בכדי שיהיה יעיל.  בכריתה אלקטיבית של המעי הגס בשל סרטן, אין צורך להמשיך את הטיפול התוך ורידי באנטיביוטיקה למשך יותר מ-24 שעות לאחר הניתוח.

 

ד. הצלבה ועירויי דם

קו מנחה - מתן דם צריך להתבסס על צורך פיסיולוגי. רמת ראיות (סיווג III, דרגה C)

יתכן צורך בעירויי דם טרום ניתוחיים עבור מטופלים המועמדים לכריתה של סרטן במעי הגס והחלחולת.  הצורך בעירוי מבוסס בעיקר על ההמוגלובין הבסיסי, המצב הפיסיולוגי של המטופל/ת ומידת איבוד הדם בניתוח. ההשפעה מדכאת החיסון של מתן דם מבוססת היטב.   מספר מחקרים הראו כי מטופלים המקבלים מנות דם בשלב הטרום ניתוחי סובלים מהיארעות גבוהה יותר של זיהומים. 

 

ה. מניעת תסחיף פקיקי (טרומבואמבוליזם)

קו מנחה - כל המטופלים המועמדים לניתוח עבור סרטן המעי הגס צריכים לקבל טיפול מונע נגד מחלת תסחיף פקיקי. רמת ראיות (סיווג I, דרגה A)

 

בקרב מטופלים המועמדים לכריתה של המעי הגס בשל סרטן יש שכיחות גבוהה של תסחיפים פקיקיים ורידיים, לרבות פקקת של הורידים העמוקים ותסחיף ריאתי. ישנן ראיות חזקות לכך שטיפול מונע באמצעות הפרין לא מפורק מקטין את הסיכון הזה. מחקרים רבים הדגימו גם את היעילות של הפרין במשקל מולקולארי נמוך (LMWH) למטרה זו.  LMWH והפרין תת עורי יעילים במידה שווה במניעה של תסחיפים פקיקיים, כאשר למטופלים שקיבלו LMWH היה שיעור מעט גבוה יותר של אירועים של דימומים קלים.

על פי מחקר-על, לחיצה פנאומטית לסירוגין של השוק הודגמה כיעילה בהקטנת הסיכון לתסחיף פקיקי בקרב מטופלים עם סרטן.  עדיין לא ברור האם שימוש ביותר משיטת מניעה אחת עבור מטופלים העומדים בפני כריתה של המעי הגס מוביל להשפעה נוספת. אולם, מנתחים רבים תומכים בשימוש במכשירי לחיצה וחומרים כימיים למניעה בקרב מטופלים בסיכון גבוה. 

 

 

4.      נושאים הקשורים בניתוח

א. סקירת בטן

קו מנחה: בדיקה של דוחות ניתוחים העידה על הסתמכות גוברת על שיטות טרום-ניתוחיות לקביעת שלב פיזור הגידול, כגון על קול וטומוגרפיה ממוחשבת (CT). הבדיקה הסטנדרטית עדיין צריכה להיות סקירה תוך ניתוחית יסודית לאיתור מחלה גרורתית ומתקדמת מקומית, ראשונית ובבלוטות הלימפה.

צריכים לבצע לסקירה תוך ניתוחית יסודית עד כמה שהאנטומיה וניתוחים קודמים מאפשרים, מבלי להגדיל את הסיכון למטופל/ת. סקירה יסודית כוללת בדיקה ומישוש של הכבד, פני שטח הצפק, האומנטום, הרטרופריטונאום והשחלות, אם קיימות. יש לבחון הדבקות מקומית של הגידול הראשוני. מישוש של בלוטות לימפה סביב האאורטה, צליאקיות ופורטוהפטיות, כאשר הגישה אליהן מתאפשרת, חשוב לצורך התיעוד. על הפירוט של הסקירה להיכלל ברישום הניתוח, ויש לתעד נוכחות של מחלה גרורתית, ועדיף להוסיף תיעוד היסטולוגי.

חלופות לבדיקה ישירה של הכבד כוללות על קול תוך ניתוחי, בדיקה בשתי ידיים של הכבד ו-CT טרום ניתוחי.

 

ב. שיטה ניתוחית

קו מנחה - היקף הכריתה של המעי הגס צריכה להתאים לניקוז הלימפה וניקוז הדם של אתר סרטן המעי הגס. רמת ראיות (סיווג II, דרגה B)

 

הגורם הקובע כריתה הולמת של המעי עבור סרטן המעי הגס הוא הסרה של העורק המזין העיקרי וכלי הלימפה התואמים שלו. לא הודגמה תועלת מוספת מבחינת הישרדות בכריתות נרחבות. אולם, גידולים הממוקמים באזורי גבול צריכים להיכרת יחד עם האזורים הלימפתיים השכנים כדי לכלול את שני כיווני ההתפשטות האפשריים. 

אורך המעי הנכרת בדרך כלל נקבע על פי אספקת הדם לאותו מקטע. קשירה של מוצא כלי הדם המזין העיקרי מבטיחה את הכללתם של בלוטות אפיקליות, ועשויה להיות בעלת משמעות פרוגנוסטית עבור המטופל/ת.

 

ג. גידולים מקבילים במעי הגס

קו מנחה - ניתן לטפל בגידולים מקבילים של המעי הגס באמצעות שתי כריתות נפרדות או באמצעות כריתת מעי תת-שלמה. רמת ראיות (סיווג II, דרגה B)

 

ההיארעות המדווחת של קרצינומות מקבילות של המעי הגס היא 2 עד 9 אחוזים. ההחלטה לכרות את שני הנגעים בנפרד או לבצע כריתת מעי תת שלמה מבוססת על מיקום הגידולים ומגוון גורמים הקשורים במטופל/ת. נראה כי אין הבדל בתוצאה הקלינית או בשיעור הסיבוכים בין שתי השיטות.  הודגם כי ניתן לבצע כריתות בו זמניות של המעי עם אותו שיעור דליפות קליניות ותמותה כמו אצל מטופלים העוברים כריתה עם השקה בודדת.

 

ד. הדבקות לאיברים סמוכים

קו מנחה - יש לכרות גידולים של המעי הגס הנדבקים למבנים סמוכים כמקשה אחת.

רמת ראיות (סיווג II, דרגה A)

 

לחמשה עשר אחוזים מהמטופלים עם סרטן המעי הגס יהיה גידול עם הדבקות לאיברים סמוכים.  לעיתים קרובות לא ניתן להבחין בין הדבקויות ממאירות ודלקתיות. מכיוון שהודגם שאותן הדבקויות מסתירות בתוכן תאים ממאירים לפחות ב-40 אחוזים מהמקרים, יש צורך בכריתה כמקשה אחת כדי לקבל כריתה חופשייה מגידול.  

 

ה. כריתה מקבילה של גרורות בכבד

קו מנחה - יתכן שאפשר לבצע כריתה של גרורות בכבד בעת ביצוע כריתת המעי הראשונית.

רמת ראיות (סיווג III, דרגה B)

 

ל-10 עד 20 אחוזים מהמטופלים תהיינה גרורות בכבד בעת כריתת המעי. הסרה כירורגית או אבלציה של גידולים אלה, כאשר ניתן, נותרת האמצעי היחיד להשגת הישרדות ארוכת טווח בקבוצה זו של מטופלים. בדרך כלל מקובל לחשוב כי עדיף לבצע כריתות אנטומיות אלה במועד מאוחר יותר, לאחר ההתאוששות מכריתת המעי הראשונית. אולם, אם בעת כריתת המעי הראשונית נמצא כי למטופל/ת יש מחלה גרורתית מוגבלת בכבד, אשר ניתנת לטיפול באמצעות כריתה תת-סגמנטלית או כריתת גרורה, יתכן שעדיף לבצע את הפעולה הזו בעת כריתת המעי. כדי לוודא שלא תיוותר למטופל/ת מחלה שארית גסה בכבד, ההערכה של היקף הגרורות צריכה לכלול סריקת על קול במהלך הניתוח ומישוש של הכבד באמצעות שתי ידיים לפני הכריתה. ניתן להמשיך עם הסרת הגרורות אם התנאים הבאים מתקיימים:

1) כריתת המעי הגס התבצעה עם אובדן דם והזדהמות מינימאליים, 2) המצב הרפואי של המטופל/ת מאפשר שילוב של שתי הפעולות, 3) ניתן לבצע את הכריתה עם שוליים של 1 ס"מ לכל הפחות,

4) החתך מתאים לכריתה כבדית, ו-5) המנתח/ת בקיא/ה בביצוע כריתה של הכבד.

 

ו. תפקידה של כריתת שחלות

קו מנחה - כריתת שחלות דו צדדית מומלצת כאשר באחת או שתי השחלות יש לקוי גס או מעורבות המשכית של סרטן המעי הגס. רמת ראיות (סיווג II, דרגה B)

 

השכיחות של גרורות מקבילות בשחלות בסרטן המעי הגס היא 2 עד 8 אחוזים. לפיכך, יש לבחון את השחלות בעת פתיחת הבטן המתבצעת בשל סרטן המעי הגס. אם ישנו ממצא חשוד בשחלות או מעורבות המשכית של הגידול, יש להסירן כמקשה אחת יחד עם הגידול, כמו במקרים של מעורבות של איברים סמוכים אחרים. אולם, אין כל הוכחה לשיפור בהישרדות עם כריתה מונעת של השחלות אצל מטופלות עם סרטן המעי הגס, מכיוון שנדמה שהסיכון למחלה מיקרוסקופית סמויה נמוך. אם ישנה מעורבות גסה של אחת השחלות, מומלץ לבצע כריתה דו צדדית בגלל הסיכון למחלה שחלתית גרורתית דו צדדית.  יש לדון עם המטופלת לגבי האפשרות של צורך בביצוע כריתת שחלות דו צדדית לפני הניתוח.

 

ז. תפקידה של כריתה לפרוסקופית

ניתן לבצע כריתה לפרסקופית של המעי הגס במידה ולצוות הכירורגי ישנה הכשרה וניסיון נדרשים בניתוחים אלה ותוך שמירה על כל העקרונות האונקולוגיים.

 

 

 

 

5.      נושאים הקשורים בניתוח \ מקרי חירום

 

א. היקף הכריתה (R)

קו מנחה: בנוסף לשלב פיזור הגידול, כל תהליך גידולי שלא הוסר במהלך הניתוח משפיע מאוד על הפרוגנוזה והטיפול. העדר או נוכחות של שארית גידול לאחר טיפול ניתוחי מתוארים באמצעות האות R. הומלץ על קווי המנחה המקובלים  לתיאור היקף הכריתה . רמת ראיות: IV (1), דרגת המלצה: B

 

שוליים רדיאליים

קו מנחה: נגעים בשלב 4T מייצגים קבוצה מורכבת ויש להתייחס אליהם בנפרד משאר קבוצות ה-T. כדי שהכריתה תיחשב מרפאה (curative), יש צורך בתיאור של שוליים רדיאליים חופשיים מגידול ושוליים נקיים ממחלה מבחינה היסטולוגית.

על המנתח/ת להיות ער/ה לשוליים הרדיאליים בעת הפעולה הניתוחית. יש לתייג את הדגימה, ולסמן אזורים חשודים כדי שניתן יהיה לכוון כראוי את הדגימה ולאפשר לפתולוג/ית לזהות כראוי אזורים ספציפיים חשודים.

יש לסווג את הכריתות כלהלן: 0R - כריתה של כל המחלה הגסה en bloc עם שוליים נקיים היסטולוגית ממחלה; 1R - כריתה של כל המחלה הגסה en bloc עם שוליים חיוביים היסטולוגית למחלה; 2R - שארית מחלה גסה.

 

אצל מטופלים עבורם לא בוצעה הערכה היסטולוגית של שולי הגידול הרדיאליים, או שעברו כריתה מסוג 1R או 2R, הכריתה תיחשב בלתי שלמה לריפוי. כריתה בלתי שלמה (1R ו-2R) אינה משנה את שלב ה-TMN, אך משפיעה על יכולת הריפוי. רמת ראיות: III, דרגת המלצה: B

את הדגימה הטרייה יש להחזיר למצבה האנטומי בצורה הטובה ביותר הניתן כדי לאפשר מדידה של מלוא עובי השוליים על ידי הפתולוג/ית. רמת ראיות: IV, דרגת המלצה: D; קונסנזוס פאנל.

 

ב. סרטן מעי הגס חוסם

קו מנחה - מטופלים עם סרטן חוסם במעי הגס הימני או הרוחבי צריכים לעבור כריתת מעי ימני או ימני מורחב. ניתן לבצע השקה ראשונית בין המעי העקום למעי הגס בתנאים הקליניים המתאימים. רמת ראיות (סיווג II, דרגה C)

 

סדרות מקרה לא אקראיות, לא מבוקרות מרובות של חסימה של המעי הגס הימני על ידי ממאירות הדגימו כי כריתת חצי המעי עם השקה (ללא שטיפת המעי הגס) בטוחה ויעילה.  ביצוע השקה במצב זה תלוי במצבו/ה הכללי של המטופל/ת בעת הכריתה ובהעדר גורמים אחרים המעידים על צורך ביצירת סטומה. על אף שלא נערכו מחקרים הבוחנים באופן ספציפי את התוצאות הקליניות של כריתת מעי ימני במקרים של חסימה, פעולה זו יחד עם השקה ראשונית בין המעי העקום למעי הגס היורד נתמכת בספרי הלימוד הכירורגיים הסטנדרטיים.

 

ג. קו מנחה - אצל מטופלים עם סרטן חוסם במעי הגס השמאלי יש להתאים אישית פעולה מתוך מגוון הגישות הניתוחיות המתאימות. רמת ראיות (סיווג II, דרגה C)

 

עבור מטופלים עם חסימה של המעי הגס השמאלי הנגרמת על ידי סרטן, מגוון שיטות ניתוחיות זכו לתמיכה. השיטות הנפוצות ביותר הן כריתה עם סטומת קצה וכיס הרטמן, כריתה עם שטיפת מעי גס על שולחן הניתוחים והשקה ראשונית וכריתה תת שלמה של המעי עם השקה בין המעי העקום לחלחולת. לכל אחת מהשיטות יש את התומכים שלה.  הספרות אינה תומכת מאוד באף אחת מהשיטות על פני האחרות. 

מרבית המנתחים ישתמשו לעיתים נדירות בהסטה קריבנית בלבד כצעד ראשוני לטיפול במטופל/ת עם חסימה שמאלית. פעולה זו נחשבה מפלט אחרון למטופלים עם גידול שאינו ניתן לכריתה או מטופלים עם סיכונים ניתוחיים המונעים ניתוח נרחב יותר.

ההתפתחות העדכנית ביותר בטיפול במטופלים עם חסימה ממאירה היא האפשרות של החדרת תומכן לדופן המעי הגס. מתקן זה, כאשר הוא משמש בחולים שנבחרו כראוי, יכול לשחרר חסימה חריפה ובכך לאפשר לבצע באופן אלקטיבי שטיפה פומית של המעי הגס, קולונוסקופיה וכתוצאה כריתה עם השקה ראשונית.

 

ד. התנקבות של המעי הגס

קו מנחה - יש לכרות את אתר ההתנקבות של המעי הגס אשר נגרמה בעקבות גידול, אם ניתן.

רמת ראיות (סיווג III, דרגה C)

 

אין כל ראיות ברמה I בספרות המתייחסות לטיפול ניתוחי בסרטן מעי שגרם להתנקבות. מרבית עקרונות הטיפול מבוססות על סדרות מקרה לא מבוקרות ודעת מומחים.  התנקבות של המעי הגס הימני כתוצאה מסרטן במעי הגס הימני מצריכה כריתה. אם יש התנקבות חופשייה עם דלקת של הצפק, יתכן שלא יהיה זה נבון לבצע השקה וקרוב לוודאי שעדיף להשאיר את המטופל/ת עם איליאוסטומיית קצה. את הקצה הרחיקני ניתן להוציא כפיסטולה רירית או לסגור במהדקים ככיס הרטמן. לחלופין, אם יש זליגה מוגבלת של צואה, המנתח/ת יכול/ה לבחור לבצע השקה חוזרת של המעי עם או ללא הסטה של הצואה.

כאשר סרטן של המעי הגס השמאלי גורם להתנקבות המובילה לדלקת של הצפק, במרבית המקרים ישנה התווייה לניתוח ע"ש הרטמן. במקרים בהם יש התרחבות משמעותית של המעי הגס הקריבני ו/או איסכמיה, יתכן שהאפשרות הטובה ביותר תהיה כריתת מעי תת שלמה. אם ישנה דרגה מוגבלת של הזדהמות של חלל הצפק, המנתח/ת יכול/ה לבחור לבצע השקה בין ileum לחלחולת או בין ileum

ו- sigmoid colon  עם (בדרך כלל) או ללא הסטה באמצעות איליאוסטומיית לולאה.  

במקרים של התנקבות של המעי הגס הימני הנגרמת כתוצאה מסרטן של המעי הגס השמאלי, מרבית המומחים תומכים בכריתת מעי תת שלמה. ניתן לבצע השקה או איליאוסטומיית לולאה, בהתאם לשיקול הדעת של המנתח/ת בנוגע למידת ההזדהמות ולמצב הקליני של המטופל/ת.

 

ה. דימום מסיבי במעי הגס

קו מנחה - יש להסיר גידולים של המעי הגס המדממים באופן חריף ומצריכים כריתת חירום בהתאם לאותם עקרונות כמו בכריתה אלקטיבית. רמת ראיות (סיווג III, דרגה C)

 

דימום ממערכת עיכול התחתונה הנובע מקרצינומה של המעי הגס ומצריך ניתוח דחוף הוא סיבוך נדיר. יש לנקוט במאמצים רבים לזיהוי אתר הדימום לפני הניתוח או במהלך הניתוח, תוך שימוש במגוון השיטות המתוארות בספרות. לאחר איתור מיקום הגידול, יש לבצע כריתת מעי חלקית עם אספקת הדם והלימפה.  ניתן לשקול השקה ראשונית. האפשרות להמשיך ולבצע השקה או לבצע סטומת קצה ופיסטולת רירית (או ניתוח ע"ש הרטמן) מבוססת על שיקול הדעת של המנתח/ת לגבי המצב הקליני הנוכחי של המטופל/ת. 

במקרים בהם לא ניתן לזהות את מיקום הדימום, סדרות רטרוספקטיביות הראו כי כריתת מעי תת שלמה היא הפעולה העדיפה.  שיעור הדימומים החוזרים קטן יותר לאחר כריתת מעי תת שלמה.

 

 

 

 

6.      קביעת השלב של סרטן המעי הגס

 

קו מנחה - יש לקבוע את השלב של גידולים של המעי הגס באמצעות שיטת ה- TNM.

רמת ראיות (סיווג II, דרגה B)

 

טבלה 1

מינוחים של קביעת שלב פתולוגי לפי TNM

 

גידול ראשוני (T)

Tx – לא ניתן לבצע הערכה של גידול ראשוני

To – אין עדות לגידול ראשוני

Tin – קרצינומה in situ: תוך אפיתליאלית או חדירה ללמינה פרופריה

T1 – הגידול חודר לתת רירית

T2 – הגידול חודר לשכבת השרירית

T3 – הגידול חודר דרך השרירית אל תת הנסיובית, או אל תוך רקמות סביב המעי הגס / החלחולת שאינן מכוסות צפק

T4 – הגידול חודר ישירות לאיברים או מבנים אחרים ו/או חודר את הצפק הויסצרלי

בלוטות לימפה אזוריות (N)

Nx – לא ניתן לבצע הערכה של בלוטות לימפה אזוריות

No – אין מעורבות של בלוטות לימפה אזוריות

N1 – מעורבות של אחת עד שלוש בלוטות לימפה

N2 – מעורבות של ארבע או יותר בלוטות לימפה

גרורות מרוחקות (M)

Mx – לא ניתן לבצע הערכה של גרורות מרוחקות

Mo – אין גרורות מרוחקות

M1 – גרורות מרוחקות

T = גידול, N = בלוטות, M = גרורות

מקור: AJCC Staging Manual114

 

עומק הגידול, מעורבות בלוטות לימפה וקיומן של גרורות של הגידול הוכחו כמשתנים המשמעותיים ביותר בקביעת הפרוגנוזה של סרטן המעי הגס. מאפיינים אלה מתוארים בצורה הטובה ביותר על ידי שיטת TNM לקביעת שלב הגידול. הועדה האמריקאית המשותפת לסרטן (AJCC) תיקנה לאחרונה את השיטה הזו והמליצה על תת חלוקה של שלב II ו-III על בסיס שלב ה-T של הגידול הראשוני. גרסה מעודכנת זו של שיטת ה-TNM לקביעת שלב הגידול מוצגת בטבלה 1 ו-2.  

חשוב לבצע הערכה פתולוגית מדויקת של השוליים הרדיאליים של החלק הנכרת. ה-AJCC ממליץ לתת לכל ניתוח קוד כריתה המסמל את שלמות הכריתה: R0, כריתה מלאה של הגידול כאשר כל השוליים שליליים; R1, כריתה לא מלאה של הגידול עם מעורבות מיקרוסקופית של השוליים; R2, כריתה לא מלאה של הגידול עם שארית גסה של גידול שלא נכרת.

 

טבלה 2

 

שלב הגידול הפתולוגי

 

שלב הגידול

T

N

M

0

Tin

N0

M0

I

T1

N0

M0

 

T2

N0

M0

IIA

T3

N0

M0

IIB

T4

N0

M0

IIIA

T1-T2

N1

M0

IIIB

T3-T4

N1

M0

IIIC

כל T

N2

M0

IV

כל T

כל N

M1

T = גידול, N = בלוטות לימפה, M = גרורות

מקור: AJCC Staging Manual

 

גורמים אחרים שאינם נכללים באופן ספציפי בשיטת TNM לקביעת שלב הגידול יכולים להשפיע על הסיכון של מטופל/ת להישנות ועל ההישרדות. חדירה מיקרוסקופית לורידים או כלי לימפה בתוך הדגימה מחמירה את הפרוגנוזה בכל שלב.  הדרגה ההיסטולוגית, הסוג ההיסטולוגי, רמת האנטיגן הקרצינואמבריוני בנסיוב מהווים גורמים פרוגנוסטיים בלתי תלויים הזוכים לתמיכה רבה בספרות.

 

 

קו מנחה - כדי לבצע הערכה ראויה, יש לשאוף לבדוק מיקרוסקופית לכל הפחות 15 בלוטות לימפה. רמת ראיות (סיווג II, דרגה B)

 

הדיוק של קביעת שלב הגידול של סרטן המעי הגס משתפר על העלייה במספר בלוטות הלימפה הנבדקות מיקרוסקופית. עשר או יותר בלוטות לימפה נמצאות ב-98 אחוזים מדגימות המעי הגס ו-13 או יותר בלוטות לימפה נמצאות ב-91 אחוזים מהדגימות, ללא שימוש בשיטות לסילוק שומן.

 

 

 

 

7.      טיפול מוסף

א. כימותרפיה

קו מנחה - לכימותרפיה מוספת סיסטמית לאחר הניתוח יש תועלת מוכחת בסרטן המעי הגס בשלב III ויתכן שיש לה גם תועלת עבור מטופלים מסוימים בסיכון גבוה עם סרטן בשלב II.

רמת ראיות (סיווג I, דרגה A)

 

כשלון טיפולי בסרטן המעי הגס בדרך כלל מתרחש בכבד, בחלל הצפק או באתרים מרוחקים אחרים. כשלון מקומי מבודד אמיתי נדיר הוא, מכיוון שישנם מעט מכשולים לקבלת שוליים מספקים לכריתה בתוך חלל הצפק.

בהתאם לכך, כימותרפיה סיסטמית היא הטיפול המוסף העיקרי עבור סרטן המעי הגס הניתן לכריתה. מטופלים עם סרטן המעי הגס בשלב III מוכרים כבעלי סיכון גבוה להישנות, ומתן 5-fluorouracil (5-FU)/leucovorin במשך שישה חודשים לאחר הניתוח הוא בעל תועלת מוכחת בהפחתת ההישנות ושיפור ההישרדות.

ישנם נתונים סותרים לגבי התפקיד של כימותרפיה מוספת בסרטן המעי הגס בשלב II.   מטופלים עם סרטן מעי גס בשלב II אשר נחשבים בעלי סיכון גבוה להישנות כוללים את אלה שיש להם אחד או יותר מהמאפיינים הבאים: התנקבות, דגימה או הערכה בלתי מספקת של בלוטות למפה, הדבקות או חדירה של הגידול לאיברים סמוכים ((T4; גידול בעל התמיינות נמוכה; או חדירה לורידים, כלי לימפה או רקמה סביב העצבים.  יתכן שתוספת של כימותרפיה תועיל למטופלים אלה. 

 

 

ב. כימותרפיה תוך-צפקית / תוך-פורטלית

קו מנחה - עירויים תוך-צפקיים ותוך-פורטליים של כימותרפיה מומלצים רק במסגרת מחקרים קליניים. רמת ראיות (סיווג II, דרגה C)

 

אחד האפשרויות טיפוליות לתהליכים גרורתיים הינם הזלפה לתוך וריד הפורטלי, עורק הכבד או ישירות לחלל הצפק.

 

ג. הקרנות

קו מנחה - תפקידן של ההקרנות בסרטן המעי הגס מוגבל. רמת ראיות (סיווג II, דרגה C)

הטיפול בהקרנות עדיין לא הוכח כטיפול מוסף יעיל עבור סרטן המעי הגס. על אף שהוא משמש באופן בררני עבור מטופלים עם גידול שהתנקב או שוליים פוקליים חיוביים, שימושו הכללי באזור הבטן צריך להיות מוגבל למחקרים קליניים.

 

 

 


נספחים

תיעוד הניתוח

הדוח הניתוחי האידיאלי

הדוח הניתוחי האידיאלי עבור סרטן המעי הגס והחלחולת צריך לספק את כל ההיבטים של אבחנה,

שלב פיזור הגידול, פרוגנוזה וטכניקה של הפעולה העשויים להשפיע על התוצאה הקלינית.

 

על התיעוד לכלול את הבאים:

 

1.       טיפולים טרום ניתוחיים, לרבות כימותרפיה, הקרנות וטיפולים חיסוניים.

2.       המיקום, הגודל וההצמדות של הגידול(ים) הראשוני(ים); חסימה או התנקבות, אם קיימים.

3.       שלב פיזור הגידול עבור מחלה גרורתית (כבד, צפק, אומנטום או שחלות) ובלוטות לימפה שאינן מזנטריות (צליאקיות, פורטוהפטיות, סביב האאורטה, או איליאקיות); ההיקף והאמצעי ששימש (ידנית, שתי ידיים או על קול) לסקירת הכבד; נוכחות או העדר מיימת והאם הנוזל נשלח לבדיקה ציטולוגית; תיאור של כל הגבלה בסקירה בשל הדבקויות או מחלות מקבילות; מיקום של ביופסיה של כל איזור החשוד למחלה גרורתית; נימוק אם לא נלקחה ביופסיה ממחלה גרורתית.

4.       מיקום וטיפול בכל מחלה גרורתית.

5.       נוכחות או העדר בלוטות לימפה מזנטריות (מוגדלות או נוקשות) החשודות למחלה; מיקום של כל בלוטת לימפה חשודה הנותרת במקומה לאחר תום הפעולה; המיקום של ביופסיה מכל בלוטת לימפה (או בלוטות) חשודה מחוץ לאזור הכריתה המזנטרי.

6.       היקף הכריתה, לרבות גובה הכריתה של כלי הדם המזין(ים).; תיאור של כריתה של מבנים או איברים סמוכים.

7.       כל סטייה מכריתה en bloc; כל זליגה של גידול או צואה; מיקומם של סיכות לסיוע בהקרנות.

8.       סימון של שוליים רדיאליים החשודים למחלה, במיוחד בסרטן החלחולת; היקף הכריתה המזורקטלית.

9.       כל מקטע קפוא הנמסר לבדיקה; כל אינטראקציה אחרת עם הפתולוג/ית.

10.   סיווג קליני של כריתת הגידול כ-R0, R1, או R2.

11.   שוליים דיסטליים של הרירית והמזנטריום של הרקטום.

 


נספח 2

רשימה כירורגית לסרטן המעי הגס והחלחולת

מס' זיהוי מטופל/ת: ___________________    שם המנתח/ת: ____________________

שם המטופל/ת: ______________________     חתימת המנתח/ת: __________________

תאריך הניתוח: ___ ___           ___ ___           ___ ___ ___ ___

                        חודש                יום                   שנה

 

                                                                                    כן         לא

האם המטופל/ת קיבל/ה קודם לכן: כימותרפיה                        

                                                    הקרנות                             

                                                    אימונותרפיה                     

 

מיקום הגידול(ים) (סמן/י את כל המתאימים):

תוספתן                     כפף טחולי

מעי אטום (cecum)     מעי יורד

מעי עולה                   מעי מעוקל (sigmoid)

כפף כבדי                  חלחולת

מעי רוחבי

כריתת הגידול הראשוני

פעולה ניתוחית (סמן/י קופסא מתאימה):

כריתת מעי גס ימני (right colectomy)  

כריתת מעי גס ימני מורחבת ( extended right colectomy)

  כריתת מעי גס שמאלי (left colectomy)

כריתת מעי גס שמאלי מורחבת ( extended right colectomy)

כריתת מעי גס רוחבי (transverse colectomy)

כריתה קדמית  (anterior resection)

כריתה קדמית נמוכה (low anterior resection)

כריתת חלחולת תוך שימור סוגרים ( ultra low anterior resection)

כריתת חלחולת תוך שימור סוגרים (inter sphincteric resection)

כריתה בטנית-פרינאלית (abdominal perineal resection)

כריתת מעי מעוקל (sigmoidectomy)

כריתה שלמה של המעי הגס (total colectomy)

כריתה מקומית דרך פי הבעת

פעולות אחרות, ציין: ____________________________________________________

                                                כן         לא

האם היתה התנקבות?                                                

האם הגידול חסם את המעי?                                       

האם היתה זליגה של הגידול?                                      

האם כל בלוטות הלימפה החשודות נכרתו?                  

(סמן/י את הבלוטה הגבוהה ביותר עבור הפתולוג/ית)

היקף הגידול

                                                            כן         לא

האם הגידול הראשוני נצמד או חדר אל איברים סמוכים?                     

אם כן, פרט/י איבר(ים):

___________________________

האם בוצעה כריתה en bloc?                                                              

שולי הכריתה

המרחק (בס"מ) מהגידול (נמדד בדגימה טרייה אשר הוצמדה עם סיכות לצורך שחזור אנטומי):

מעי:                 דיסטלי             _________ ס"מ

                        פרוקסימלי        _________ ס"מ

מזורקטום:       דיסטלי             _________ ס"מ

                                                                                    כן         לא

האם השוליים הרדיאליים נקיים באופן גס מגידול?                  

 

שלב פיזור הגידול הקליני "M"

ענה/י עבור כל המיקומים.

                        נבדק?              אישור על גרורות?                    כריתה שלמה של גרורות?

                        כן         לא        כן         לא        לא רלוונטי       כן         לא        לא רלוונטי

כבד ................                                                                           

פני שטח צפק...                                                                            

אומנטום ........                                                                            

שחלות ............                                                                           

בלוטות רטרופריטונאליות:

צליאקיות                                                                                    

סביב אאורטה                                                                             

פורטוהפטיות                                                                               

 

משתני ההתנהלות המופיעים במסמך זה פותחו ממקורות הנחשבים מהימנים.החברה הישראלית לכירורגיה של הקולון והרקטום אינה נותנת כל אחריות, ערבות או ייצוג כל שהוא לתוקף המוחלט של כל אחד מהמשתנים הנכללים במסמך זה, או לכך שהם מספיקים. החברה אינה נוטלת על עצמה כל אחריות לשימוש או שימוש לרעה בחומר המצורף.

 

 


 

 

 

דר'/פרופ' יקר/ה,

 

להלן המלצה לשימוש בטופס אחיד, למילוי בכל המחלקות הכירורגיות בארץ.

תודה מיוחדת לדר' ח. טולצ'ינסקי על סיועה בהבאתו.

השימוש בטופס זה יעזור, בהמשך הדרך, לעיבוד הנתונים והתוצאות,

ולהסקת מסקנות נכונות ומדויקות.

 

קישור לטופס

 

בברכה,

 

 

דר' י. זיו

יו"ר החברה הישראלית

לכירורגיה של הקולון והרקטום

 

גרסה להדפסה

 

דף הבית